吗啡镇痛治疗常见的问题

康爱家园的会员们、网友们，今天为康爱家园做专访的是上海市新华宁养院沈伟主任。

问：什么是吗啡和可待因它们是怎样起作用呢？

答：首先要告诉大家的是，吗啡是一种天然的物质，它从可提取鸦片的罂粟汁中获得。

可待因出自同样的来源。吗啡和可待因两种药物对镇咳、咳嗽、呼吸困难和腹泻都是有
效的。当可待因镇痛无效时，吗啡仍然是一种较强的镇痛药物。

吗啡和可待因通过作用于脑和脊髓的疼痛中心，阻断疼痛的传递来减轻疼痛。

问: 医学上用的吗啡也是天然无化学加工过的吗？

答：很多朋友都问我，吗啡是不是化学合成的。我给大家具体说一下吗啡的起源和发展。

吗啡 拉丁名：Morphine
吗啡是鸦片中最主要的生物碱（含量约10-15%）。

纯净吗啡为无色或白色结晶或粉末，难溶于水，易吸潮。随着杂质含量的增加颜色逐渐加深，粗制吗啡则为咖啡似的棕褐色粉末。

在“金三角”地区，吗啡碱和粗制吗啡又称为“黄皮”、“黄砒”、“1号海洛因”等，在非法买卖中，“黄皮”论“个”数进行交易，每个重1公斤。非法生产的吗啡一般被制成砖块状。

医用吗啡一般为吗啡的硫酸盐、盐酸盐或酒石酸盐，易溶于水，常制成白色小片状或溶于水后制成针剂。其药理作用有：
（1）对中枢神经系统的作用：强烈的麻醉、镇痛作用。
吗啡的麻醉、镇痛作用是自然存在的任何一种化合物无法比拟的。它的镇痛范围广泛，几乎适用于各种严重疼痛包括晚期癌变的剧痛，一次给药镇痛时间可达4-5小时，并且镇痛时能保持意识及其他感觉不受影响。
此外还有明显的镇静作用，能消除疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，显著提高患者对疼痛的耐受力。
（2）对呼吸系统的作用：吗啡能抑制大脑呼吸中枢和咳嗽中枢的活动，使呼吸减慢并产生镇压咳作用。急性中毒会导致呼吸中枢麻痹、呼吸停止至死亡。
（3）对心血管系统的作用：治疗量吗啡对血管和心率无明显作用，大剂量吗啡可引起体位性低血压及心动过缓。
（4）对消化系统的作用：对胃肠道平滑肌、括约肌有兴奋作用，有止泻和治便秘的效果。
吸食吗啡对神经中枢的副作用表现为嗜睡和性格的改变，引起某种程度的惬意和欣快感
在大脑皮层方面，可造成人注意力、思维和记忆性能的衰退，长期大剂量地使用吗啡，会影起精神失常的症状，出现澹亡和幻觉；在呼吸系统方面，大剂量的吗啡会导致呼吸停止而死亡。
吗啡的极易成瘾性使得长期吸食者无论从身体上还是心理上都会对吗啡产生严重的依赖性，造成严重的毒物癖，从而使吗啡成瘾者不断增加剂量以收到相同效果。

吸食吗啡的戒断症状有：流汗、颤抖、发热、血压高、肌肉疼痛和挛缩等。
 

问：在临床上当医生要给病人使用吗啡的时候，大多数患者都会有这样的顾虑“应用吗啡，意味着我的生命将要结束吗”？

答：许多病人在大手术之后，孕妇生孩子时，或有些患心脏病发作之后都需要应用吗啡。在上述情况下，应用吗啡显然并非意味着病人将要死亡。相反，对于患者的康复是有帮助的。而给患癌症伴有疼痛的病人食用吗啡，是为缓解疼痛以及改善其生存的质量。

重要的是应该充分理解给癌症病人食用吗啡的理由。吗啡用于控制对可待因或阿斯匹林等镇痛药物不再有反应的疼痛 。

它经常用于疾病的许多不同阶段，而不是只用于生命即将结束的终末期。有些癌症病人从不需要吗啡。许多病人 因为持续的疼痛而需要用几周、几个月或几年吗啡。而另外一些病人仅需要用几天时间，是当其病情 很严重时，例如，生命末期时重复的疼痛和呼吸困难时才用。
 

问：是否应该疼痛实在不能忍受时，最后才吗啡应用才更合适？

答：其实，不必担忧这种现象会发生，更没有必要忍受疼痛。如果您在服用吗啡时疼痛复发或加重，在必要时增加吗啡剂量就能重新控制疼痛。
 

问：是否需要越来越大剂量的吗啡控制疼痛？

答：完全没有必要！许多的研究和临床实践证明，吗啡的剂量通常在一定时间内需要增加。然而这方面类似的临床研究指出：有的病人用吗啡治疗的时间越长，可能发生以下变化：
1、增加剂量的速度越慢
2、增加剂量的间隔时间越长
3、减少剂量的机会越多

有些病人不仅可以减少吗啡的剂量，甚至可以完全停止使用吗啡。
 

问：运用吗啡治疗会成瘾吗？

答：对大多数来说描述的成瘾指的是：即使我不再需要吗啡来镇痛，我还会对吗啡产生精神依赖，并且不能停用吗啡？答案是：肯定不会成瘾！数十年来，我们使用吗啡治疗过数以千计的癌痛病人。我们从未遇到过停止吗啡治疗后所谓成瘾困难问题。

但是，您不能突然完全停止服用吗啡。如果您不需要吗啡镇痛，只能在您的医生监护下 逐步减少剂量。

定时服用了几周或几个月吗啡治疗病人通常会产生躯体依赖，这也就是逐渐减少剂量的理由。这种情况与成瘾不一样，躯体的依赖性意味着突然和完全停用吗啡，病人会产生戒断症状，例如全身不适或腹泻。

然而，突然和完全停用吗啡是没有医学道理的。如果您的疼痛由于放射治疗而减轻，吗啡应该在您的医生指导下逐渐减量。
 

患者问答集锦
 

1、沈主任在家里服用吗啡类药物，要注意些什么呢？

首先需要强调是在家中口服吗啡必须严格按照医生要求剂量和间隔时间进行。

一般在家中我们以缓释剂型为主，所以需要患者按时口服，而不是按需口服即有痛时口服。另外我们在口服吗啡同时需要特别注意便秘预防，建议患者多饮水、多纤维摄入、适当加强运动，促进肠蠕动，同时给予抗便秘药物预防。

对于口服吗啡患者在治疗初期可能会出现中枢性镇静（如嗜睡、头晕等）、恶心、呕吐，症状一般在1周左右可自行缓解，如果出现严重镇静那么需要就医，调整剂量。对于恶心、呕吐可以给予胃复安干预处理。
 

2、请问沈主任，癌痛治疗都有什么方法？作为患者应如何选择？

癌痛治疗需要综合治疗，其主要分为针对病因治疗和对症治疗。

对于病因治疗主要包括化疗和放疗。如果病情控制或治疗有效，则疼痛可以缓解。

另外对症治疗主要包括以阿片类药物为主的规范三阶梯治疗，90%以上疼痛可以缓解，其次有麻醉科进行创伤性止痛治疗，包括神经阻滞、脊髓内吗啡注射等；同位素治疗。

对于癌痛一般首先考虑以阿片类药物为主的规范三阶梯治疗方法，它是即经济又方便和有效方法。当然也可考虑放、化疗。如果非创伤性治疗疗效不好，不妨请麻醉科医生会诊考虑创伤性治疗。
 

3、咖啡和吗啡只差一个字，都能使人上瘾吗？

答：其实，咖啡和吗啡还真是在某些方面有相同的地方。两者都是药品。

古时候的阿拉伯人最早把咖啡豆晒干熬煮后，把汁液当作胃药来喝，认为可以有助消化。同时，咖啡中的主要物质咖啡因：有特别强烈的苦味，刺激中枢神经系统、心脏和呼吸系统。适量的咖啡因亦可减轻肌肉疲劳，促进消化液分泌。由于它会促进肾脏机能，有利尿作用，帮助体内将多余的钠离子排出体外。但摄取过多会导致咖啡因中毒。而吗啡在现代则是运用于止痛方面的良药。
 

4、请问，阿片类药物有哪些呢？

目前我们可以有的口服强阿片类药物根据作用时间分为长效和短效两种。长效有硫酸吗啡缓释片、羟考同控释片、盐酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂。短效有硫酸吗啡片、盐酸吗啡片。
 

5、请问沈主任，对于吗啡使用后出现的急性尿潴留除了导尿之外，有无药物治疗？

吗啡使用后出现的急性尿潴留是经常出现的不良反应，尤其好发于老年男性患者，有前列腺增生患者。

对于这样高危人群建议选择吗啡应该小剂量开始；养成良好排尿习惯（定时，尽可能站立排尿）；排尿时给膀胱区域加压；水流声引导。

如果疼痛已控制，排尿困难可以考虑减少25%吗啡剂量。如果都无效建议导尿管留置。注意保持尿管清洁，注意摆位（尿管低位，防治尿液倒流），注意夹管，锻炼膀胱收缩肌功能，每4-5小时放松1次，以便将来拔管。
 

6、我父亲胃癌中晚期，全胃切除四个月余，已化疗四次，现在每天胸部常常有股气流串来串去，像有个东西堵住，有时很疼，严重一点就口水直流。还有现在能停止化疗吗？

您父亲由于胃部肿瘤进行全胃写出切除，从您提供病史患者病情为中晚期，但是没有具体手术后病理分期，因为对于手术后正确分期应该根据术后病理决定。

如果确实比较晚期，从临床分析4个疗程化疗是不完善的，一般为6个疗程，增值甚至更长，但是化疗也要根据患者具体情况所定，如果出现不可耐受不良反应，那么也只能停止化疗（注意化疗具体适应症）。

就目前而言，建议适当口服抑制胃酸分泌药物，如奥美拉唑20毫克每天2次，连续1周，观察疗效。
 

7、亲戚肝癌骨转移晚期，已经忍受了4个多月的疼痛了，杜冷丁已经没太大效果，目前脊椎骨神经被压迫，下半身瘫痪，大小便失禁，全天脊椎骨疼痛，不知有没有缓解疼痛的方法或药物？

您亲戚为肝癌晚期，目前疼痛为由于肿瘤骨转移所致，这种疼痛往往是临床上难治性疼痛，单一阿片类药物镇痛效果比较差，建议抗惊厥类药物和镇静药物联合应用。

抗惊厥类药物为治疗癫痫药物，目前我们常用有3类药物：卡马西平；加巴贲定；本戊酸钠。
这类疼痛往往需要专科医生耐心剂量调整。同时需要加强患者心理压力缓解等多方面治疗。
 

8、请问沈主任，对直肠癌的骶尾部及会阴部疼痛，药物控制效果不佳，神经阻滞可否有用？

神经阻滞治疗疗效需要请麻醉科医生评估。

对于药物治疗，需要吗啡联合抗惊厥类、镇静药物，甚至激素联合应用。因为从您提供资料分析，它是属于神经病理性疼痛，是一种顽固性疼痛。
 

9、我母亲被诊断出了胆管肿瘤，医院只给做了‘吻合’姑息手术，手术后才半个月时，我母亲就开始肚子疼痛难忍。有没有止痛时间较长的药物呀？

胆管肿瘤诊断时可能已比较晚期，因为没有进行标准胆囊肿瘤切除术，而是姑息手术。
您可以向您的手术医生了解腹腔探查的情况，是否在手术过程中已发现有转移，胆囊肿瘤转移是以向肝脏局部蔓延为特点的。

如果是确认为晚期当胆囊肿瘤所致内脏性疼痛建议强阿片类药物吗啡滴定治疗，剂量稳定后可考虑转化为芬太尼治疗为主，因为此镇痛药物不影响胆管压力增高。
 

10、请问沈主任，对于吗啡导致的顽固性便秘和头晕有什么办法？

便秘是镇痛药物最常见的不良反应，所以进行疼痛药物治疗时必须首先对于便秘干预处理，调整饮食结构，多饮水、多纤维食物、多果汁摄入；加强户外运动和腹部被动按摩；小剂量缓泻药物，例如果导、麻仁、番泻叶。

如果干预处理效果不好建议加大通便药物剂量，或与中药物联合应用。总之便秘治疗需要贯穿整个镇痛药物治疗过程中，不断调整药物，必要时冲击治疗。

吗啡所致头晕也是常见不良反应，一般好发于药物治疗初期，连续用药1周后症状可以缓解。一般不需特殊处理，如果出现不可耐受头晕，建议减少吗啡剂量25%，或暂停药物治疗，调整为其它强阿片类药物治疗。
 

11、我姨父患骨癌晚期现在已经三年 已经做过了放疗阶段，现在杜冷丁和马啡已经解决不了患者的痛苦，患者现在求生不得求死不能，求有效缓解痛苦的办法。

对于现状，首先需要评估原因，疼痛的原因与原来是否一致，是否为新的部位疼痛。如果由于其它原因所致，是否有继续放疗可能性需要专科医生评估。

对于药物治疗，首先提出是对于慢性疼痛不考虑使用度冷丁，有2种方法尝试，可以选择其它类强阿片类药物，如羟考酮、芬太尼等；也可考虑调整吗啡剂量，因为吗啡治疗随着治疗时间延长，需要逐渐调整剂量，吗啡在癌痛治疗中没有极量。