上海长征医院肿瘤科主治医生——王湛专访

　　主持人：观众朋友大家好，欢迎大家收看关于癌症治疗过程当中使用阿片类药物所产生的各种不良反应的一些治疗和预防方面的问题，今天我们给大家请到的是上海长征医院肿瘤科主治医生王湛医生。王医生您好!

　　王湛：你好

　　主持人：首先我想请教一下关于在癌症疼痛治疗过程当中他必然会用到阿片类的药物，但是有许多患者他提出在服用阿片类药物的过程当中,会出现比如说恶心、呕吐、而且在一个阶段之内会非常的严重，这种情况是怎么样发生的。

　　王湛：吗啡的不良反映呢，实际上目前来讲提高到一种对他的重视呢不亚于对于癌痛本身的治疗了，临床治疗过程当中我们的确也碰到过很多这样的患者，因为服用吗啡也就是我们说的阿片类药物之后呢，产生各种各样的不良反映，比方说我们临床上比较常见的恶心、呕吐那么还有嗜睡过度。当然了，这种情况实际上各位患者不用特别的担心，为什么呢，我们现在有很多的方法，包括很多的措施，能够使阿片类药物的不良反映呢发生率降到最低，我们下面可以举几个例子，比方说我们在临床当中比较常见的：恶心、呕吐发生率，据文献报道呢，恶心呕吐的发生率5%~33%左右，但是这些不良反映呢，最早也是最多发生在用药的初期。一般来讲呢，在4~7天以后，也就是一个礼拜以后他就会自动的缓解，我们有的时候病人如果是症状比较严重，我们可以用一些药物来进行预防，比方说有的时候我们在用阿片类药物的第一周时间内，我们可以给他一些比方像吗丁啉之类的药物进行预防，如果在使用阿片类药物的过程当中还有这些不良反应的话呢，那么除了我们使用像之前我提到的这些药物之外呢，我们还可以用一些其他的药，如果说这些药物效果不是很理想的话，我们还可以用一些像受体拮抗剂加上激素类的药物进行治疗，这些治疗有的时候可以解决大部分的问题，但是如果还有少部分的病人没有办法完全缓解这些症状的话呢，我们实际上还可以使用一些其他的手段，比方我们可以使用阿片类药物的轮换，就是使用另外一种阿片类的药物来代替现在使用的这种药物，就是不要专门的用一种药物。还有个方法呢，就是我们可以改变用药的途径比如说口服你反映比较重的话呢，我们换成其他的途径比方说像贴皮，经过皮肤吸收，直肠给药，这些方法呢非常大的程度上解除或者降低恶心呕吐的发生率，而且吗啡的恶心、呕吐最常发生的病人呢，一般都是在初次使用吗啡的这些患者当中，我们有的时候呢看到这样的病人呢，实际上呢，因为恶心、呕吐呢，如果说控制的不好的话，可能会对吗啡产生惧怕恐惧的心理，不愿意再用，因为吐的非常的厉害，曾经我们在临床当中碰到过这样的病人，他痛的很厉害，来了以后我说马上给你用吗啡，他说不要用，他说以前我用过一用就吐，吐的很难受。所以说现在临床上特别是我们肿瘤内科医生对于关注癌痛患者，特别是生活质量细节方面还是要考虑到，所以说恶心呕吐并不可怕，只要我们关注了，我们及时的处理了绝大部分恶心、呕吐不良反映都是可以得到控制的。

　　主持人：也就是说生癌症他是不幸的，在治疗过程当中我们一定会碰到一些反映，难受啊，但总体来说还是要看治疗的结果，你不能说我难受了，我这个药就不用。

　　王湛：是的，因为所有的药物对我们医生来说都是双刃剑，有利的一面也有有害的一面，如何的趋利避害是我们医生必须考虑的，同时也要让病人和病人家属都要知道这些情况。那么他会更好的配合我们进行治疗，减低不良反映。

　　主持人：最近我们接到有一个患者家属的来信满有意思的，他说我们家里非常不幸我们老人生了癌症，用了药以后特别用了阿片类药物以后，最后好像有点傻掉了，那我说这个可能就是过度镇静，而且还伴随着比较严重的嗜睡，这种情况我们也请王医生帮我们介绍下。

　　王湛：阿片类药物，所导致的嗜睡啊、过度镇静啊、反映迟钝啊，这些在临床上面也经常会碰到，从药理上来讲呢，吗啡类，阿片类药物会对中枢神经系统有抑制作用，特别是对一些年纪比较大的病人，肝功能、肾功能不是很好的患者这种发生率可能会更高一些，但是呢，我们临床上面有一点，对于过度镇静还，有包括嗜睡呢，有一个要特别注意的地方，因为我们临床上也经常会碰到这种情况，就是这个患者是真正的吗啡，所导致的嗜睡或者是过度镇静还是由于其他的原因，比方说我们经常会碰到这种情况，一个癌痛患者来了以后，因为他当时的疼痛使他的睡眠非常受影响，患者说几天几个星期甚至几个月没有办法很好的睡眠，来了以后我们曾经碰到这样的病人给他用了吗啡镇痛和其他的药物辅助镇痛以后他的疼痛得到一个比较好的控制，他舒服了他就想睡觉了，病人一睡就十几个小时或者一天，我们曾经有一个老太太，因为之前镇痛控制的不是很好，所以来了以后我们给他控制的满意了以后她连睡了三天，因为她前面非常疲劳了，患者非常痛苦，她很累，但是说就是睡不着。那么这种情况临床首先要判别是不是因为阿片类药物真正的导致嗜睡和过度镇静，很多病人表现的是一种镇痛满意后很正常的一种生理反应，那么这种情况呢实际上是她把觉补回来之后，症状就完全的消失了，如果真正碰到吗啡类药物相关的症状呢也不用害怕。这个症状和我前面所介绍到的恶心呕吐不良反映一样也是发生在早期，特别是那些初次使用吗啡类阿片类药物的这些病人当中，而且呢他随着时间的延长这种症状会逐渐减弱甚至消失，一般来讲呢在一星期左右就会耐受了，也不会造成很严重的不良反映或者对他生活造成很严重的影响，如果是说患者有明显的镇静和过度嗜睡的话，我们有的时候呢就这样处理的，先把阿片类药物的剂量减下来，等他症状减轻之后我们在进一步调整，那么这个时候的话，那么对于他的镇静作用可能已经过去了后面的话再调整的话他就不会产生这种症状。

　　主持人：但是病人可能又要担心了，你调整了降低剂量以后，对他的治疗对他的镇痛是不是会有影响?

　　王湛：对对，会有这样的疑问，这个情况呢，没有关系。我们还有其他的途径，因为你在过度镇定的时候我们大部分病人镇痛是比较满意的，如果是镇痛不满意的话呢，我们有的时候可以加用其他的一些药物，非阿片类的药物来帮助他进行镇痛，虽然我把阿片类药物的剂量降下来了，但是呢我其他的镇痛药非阿片类药物可以辅助，同时，我们还有其他手段比方说，使阿片类药物的单次给药剂量每次给药剂量给降低，增加给药的频率。虽然总剂量不变，但是我们可以使浓度有所降低，那么他的过度镇静，嗜睡症状也会得到减轻。如果实在是比方对一种阿片类药物用了一周以上或者很长时间，他的这种症状还得不到明显缓解的话，我们还有一种方法就是轮换，和之前的一样，还其他的阿片类药物那么进行替代，也可以说比较好的控制他的不良反映。

　　主持人：好的王医师，接下来还有一个问题，首先要请您给大家介绍一下名词解释，有一个字啊上海话和普通话有一个区别就是三点水加一个猪，我们平时为了患者能够听清楚啊都把它念成chu，尿潴(chu)留，普通话应该念尿潴(zhu)留，我们想请王医师给大家介绍一下尿潴留是怎么样一种现状，他们也提出服用了阿片类药物以后会出现尿潴留的现象。

　　王湛：是这样的，尿潴留实际上是包括在排尿困难里面的，排尿困难到了严重以后他小便完全排不出了，这时候我们叫做尿潴留。实际上在阿片类药物当中，排尿困难的发生率也是不低的，但是他症状有轻有重，那么轻的时候我们通过一些包括处理包括物理的治疗就能缓解了，到了比较严重的情况下小便完全排不出来了之后就叫尿潴留了。那么在临床上面排尿困难呢，发生率也是比较高有5%左右。但是尿潴留的发生相对就低点了，大概在5%不到这个样子，实际上发生率也不是特别的高。

　　主持人：在您的临床实践当中有怎么样一种病人可能连续几天排不出的有没有?

　　王湛：这种情况临床发现是比较少的，实际上发生排尿困难包括尿潴留这些病人当中最常见的是哪些病人呢，包括有些基础疾病的，比方说他有前列腺增生肥大，50岁以上的男性患者，因为半数都患有前列腺炎啊，前列腺增生，肥大这种疾病，其他还有些尿路梗阻疾病，还有一些盆腔的肿瘤因为他可能会压迫尿道，压迫膀胱，同时合并一些其它药物，这些本身就能引起排尿困难的药物，他如果和阿片类药物同时使用的话，同时又碰上一个高龄的男性患者，就要特别当心这种不良反映。

　　主持人：所以这顶帽子不能单纯的戴在阿片类药物头上了。

　　王湛：对，因为很多药物都有排尿困难这种不良反应。

　　主持人：所以我们传统的有许多想法就是阿片类药物有许多的影响就产生了。

　　王湛：实际上在临床当中呢排尿困难，包括尿潴留的发生呢，也要因人而异，虽然我们前面说了包括年纪大的患者容易发生，男性患者容易发生，有前列腺病变的患者容易发生，但实际上临床当中有各种不同的情况，给我印象最深的，我临床上发生的一个最严重的尿潴留患者，不是高龄的患者，反而是一个十五岁左右的男孩子，按照道理来说他一年龄不高，二前列腺不肥大，但是他发生了比较严重的尿潴留。反正我在临床上碰到那些六十岁以上七十岁以上，我们担心他发生的他反而没有发生排尿困难。如果是一些比较轻的排尿困难，我们可以采取一些方法来缓解他的症状，比方说我们可以用按摩、热敷等方法。甚至我们还可以让患者在排尿的时候旁边开个水龙头，流水的声音会刺激他条件反射，让他排尿更加顺畅。阿片类药物会使膀胱内括约肌张力增高。同时他会使中枢反映性降低，使他的排尿感减少，的确会有一部分会产生一些排尿困难、尿潴留的情况。如果病人能够养成一种良好的排尿习惯，同时辅助我们一些手段的话，这种情况并不是难以处理的或者说难以耐受的状况。

　　主持人：好了，王医生最后一个问题，我想请教下关于服用阿片类药物以后也会伴随有呼吸抑制的状况发生，这种发病几率高不高?

　　王湛：您所说的这种呼吸抑制，实际上在我们阿片类药物使用当中我认为是比较严重的一类不良反应。我所说的严重的不良反映并不是一般的呼吸印制，因为阿片类药物使用以后他会抑制呼吸中枢，会降低二氧化碳的敏感性，那么会导致患者通气量的降低。但是在大部分情况之下呢这个问题并不是很严重，而且患者甚至没有感觉，因为我们在临床上知道，疼痛是呼吸印制最好的也是最强的拮抗剂，就是说你疼痛存在的话严重的呼吸抑制的发生率非常的低，我们临床上通常指的呼吸抑制指严重的吗啡过量、吗啡中毒，那么这种我们有个判断标准叫做急性中毒三连症，这种情况包括像呼吸缓慢，他缓慢到了甚至每分钟4次，就相当的慢了，同时还有包括像发绀，就是缺氧的表现，意识模糊，昏迷，同时还有瞳孔缩小像针尖一样，实际上这种情况是比较严重的，比较危险的。当然我们也非常幸运，首先一点真正的这种呼吸抑制发生率非常罕见，第二点如果真正发生以后，我们有个特效药物可以进行解救，就是我们的纳洛酮。他是一种特效的解救药，而且用了以后立竿见影，马上就会接触这种呼吸抑制。确实有效果，而且速度非常的快。效果非常的好。在这种状况下我们并不要去特别的担心呼吸抑制，特别的严重呼吸抑制的发生。我们在临床当中呢，要避免一些特殊的情况，比方说我们用药剂量，特别是初始使用吗啡的时候不要剂量过大，特别是对一些高龄的患者，身体状况不好的患者，还有一些营养状况比较差的患者，我们给吗啡的时候剂量要低一点，不要一下子给的特别高，同时呢，患者也要注意下一些服药的方法，现在呢好一些，像以前吗啡的控缓释片，他是不允许嚼碎的，因为一嚼碎以后他的剂量马上就会释放出来，瞬间会把剂量加的很大，浓度一下升的很高，比方说我们预备是十二个小时的剂量，那么在这种状况之下有可能在瞬间几分钟之内就全部释放出来了，这个地方要比较注意一些。那么在关注患者一些看看他有没有基础性的疾病，比方说他有肿瘤的肺转移，有胸水，有心包积液，或者说有大量的腹水，那么影响到了他的呼吸功能，同时还有一些像肺部感染的情况，那么来说呢，在临床上我们加用吗啡的时候或者调整剂量的时候呢，要更加当心一点，可以相当大的程度上避免呼吸抑制的发生。

　　主持人：好的王医生，我听了您前面的介绍以后我有这样一种感觉，首先我们所有的患者不要担心，吗啡不是毒品，他是治疗过程当中必须要用到的药物，其次我们所有的患者碰到问题以后要遵医嘱，要听医生的话，大体是这样一个状况。

　　王湛：的确是有一部分要让患者知道的，那么现在来讲呢我们对于在临床上进行阿片类治疗镇痛治疗更希望病人和家属参与起来，参与进来，那么来说呢，我们有的时候，现在有一种就是向病人，包括家属更加详细的交代，用药的注意事项，包括不良反应，包括可能出现的不良反映我们如何处理，实际上让他更加的比较好的配合我们的治疗，这样的话既能达到好的镇痛效果，又能使他的不良反应降到最低。能够使患者的生活质量有明显的提高。

　　主持人：对，俗话说家庭是第二医院嘛。

　　王湛：这点实际上国外是做的比较好的，那么在国内包括在上海等经济发达地区我们也在进行这方面的工作。

　　主持人：谢谢王医生今天给我们普及了这么多的知识，谢谢您!