前列腺癌

　　病因尚未完全查明，可能与种族、遗传、性激素、食物、环境有关。根据来自北欧瑞典、丹麦和芬兰等国的研究，很大程度上(40%)源于遗传基因变异，最近的分子生物学研究也揭示多种染色体畸变。这些因素和环境致癌因子(占60%)之间复杂而相互依赖的关系，目前还不很清楚。

　　临床表现

　　在前列腺癌的早期，由于肿瘤局限大多数前列腺癌病人无明显症状，常在体检时偶然发现，也可在良性前列腺增生手术标本中发现。

　　随着肿瘤不断发展，前列腺癌将会出现多种不同症状，主要有3方面的表现：

　　1.阻塞症状 可以有排尿困难、尿潴留、疼痛、血尿或尿失禁。

　　2.局部浸润性症状 膀胱直肠间隙常被最先累及，这个间隙内包括前列腺、精囊、输精管、输尿管下端等脏器结构，如肿瘤侵犯并压迫输精管会引起患者腰痛以及患者侧睾丸疼痛，部分患者还诉说射精疼。

　　3.其他转移症状 前列腺癌容易发生骨转移，开始可无病状，也有因骨转移引起神经压迫或病理骨折就医时始发现前列腺癌。

　　前列腺癌98%为腺癌，2%左右为鳞癌。75%起源于外周带，20%起源于移行带，5%起源于中央带。前列腺癌分期如下：

　　T1：T1a临床阴性，TUR标本癌占总体积5%以下;T1b临床阴性，TUR标本癌占总体积5%以上;T1c临床阴性，PSA>4μg/L，活检证实癌。

　　T2：T2a局限于2叶;T2b局限于2叶。

　　T3：T3a穿破包腔;T3b侵犯精囊。

　　T4：侵犯周围组织。

　　N：N0淋巴结无转移;N1盆淋巴结转移;N2远处淋巴结转移。

　　M：M0远处未见转移;M1远处器官转移。

　　前列腺癌根据腺体分化、多形性、核异常分级，现常用Gleason分级，将癌细胞分化分为主要和次要两个级，每个级分1～5分。两个级的分数相加，总分2～4分属分化良好癌、5～7分属中等分化癌、8～10为分化不良癌。

　　前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，非激素依赖型仅占少数。前列腺癌可经局部、淋巴和血行扩散、血行转移以脊柱、骨盆最为多见。

　　诊断

　　1.早期无症状，体检时可发现前列腺硬结，质硬如石，表面不平。

　　2.晚期出现前列腺肥大的症状，如尿频、尿痛、尿流变细、排尿困难等，可能与同时伴有前列腺肥大有关。但此时行直肠指检可发现腺体质硬而与周围组织固定，活动性差，对临床诊断非常重要。也可出现转移症状如腰背部疼痛、血尿、伴消瘦、乏力、食欲不振等。

　　3.前列腺特异性抗原(PSA)血清测定患者血清PSA水平可增高，游离PSA与总PSA的比值降低;有转移时血清酸性磷酸酶可能增高。二者合并检查诊断符合率较高。

　　4.B超检查前列腺内低回声结节，但须与炎症或结石相鉴别。

　　5.核素骨扫描较X线拍片常能早期显示转移病灶。

　　6.CT或MRI检查可显示前列腺形态改变、肿瘤及转移。

　　7.前列腺穿刺活检，可作为确诊前列腺癌的方法。未能穿刺取出肿瘤组织不能否定诊断。

　　实验室检查

　　①血清前列腺特异性抗原(PSA)升高，但约有30%的患者PSA可能不升高，只是在正常范围内波动(正常范围<4.0ng/ml)如将PSA测定与直肠指诊(DRE)结合使用会明显提高检出率。

　　②血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关，但缺乏特异性。近年用放射免疫测定可提高其特异性。前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体，前列腺抗原测定有待提高其特异性。C期前列腺癌20%～70%有酸性磷酸酶升高，有淋巴结转移亦升高，如果持续升高则肯定有骨转移。血清酸性磷酸酶，前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降，是预后较好的象征。在包膜内的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌，经前列腺导管排泄，前列腺癌时，癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻，酶吸收入血循环，以至酸性磷酸酶升高。

　　影像学检查

　　1.B超检查前列腺内低回声结节，但须与炎症或结石相鉴别。

　　2.核素骨扫描较X线拍片常能早期显示转移病灶。

　　3.CT或MRI检查可显示前列腺形态改变、肿瘤及转移。前列腺癌的主要CT表现为增强扫描时癌灶呈现增强不明显的低密度区，被膜显示不规则，腺体周围脂肪消失，精囊受侵犯后可表现出精囊境界模糊，膀胱精囊角消失或精囊增大;当肿瘤侵犯膀胱或前列腺周围器官时，盆腔CT均可出现相应的改变，当盆腔淋巴结有肿瘤转移后，CT可以根据盆腔淋巴结群体大小的改变，判断有无转移发生。

　　前列腺癌的MRI检查主要选用T2加权序列，在T2加权像上，如高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区，如前列腺带状结构破坏，外周带与中央带界限消失时应考虑前列腺癌。

　　4.前列腺穿刺活检，可作为确诊前列腺癌的方法。未能穿刺取出肿瘤组织不能否定诊断。

　　血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关，但缺乏特异性。近年用放射免疫测定可提高其特异性。前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体，前列腺抗原测定有待提高其特异性。C期前列腺癌20%～70%有酸性磷酸酶升高，有淋巴结转移亦升高，如果持续升高则肯定有骨转移。血清酸性磷酸酶，前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降，是预后较好的象征。在包膜内的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌，经前列腺导管排泄，前列腺癌时，癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻，酶吸收入血循环，以至酸性磷酸酶升高。

　　前列腺癌的手术治疗方法包括经尿道前列腺切除(TURP)、根治性前列腺切除治疗等。具体治疗方案的选择应根据患者的年龄、全身状况、各项检查以及所预测的前列腺癌临床分期、穿刺活检标本获得的肿瘤组织学分级、Gleason评分以及有无盆腔淋巴结转移灶和远处转移灶等因素决定。

　　经会阴根治性前列腺切除术：经会阴根治性前列腺切除术是最早应用于前列腺癌外科治疗的手术方法，由于经会阴途径手术不能准确评价盆腔淋巴结转移情况，也不能同时行盆腔淋巴结清除术，因此术后患者的病理分期仍不准确。这点大大制约了该术式的临床应用。此外，经会阴手术时显露和完整切除精囊有一定的困难，术后阳萎发生率高等也使得多数医师选择经耻骨后手术途径。但是经会阴途径手术也有其优点，如手术时显露前列腺尖部尿道较清楚、尿道与膀胱吻合容易操作、术中出血较耻骨后径路手术为少等。如果术中注意解剖保护神经血管束也可以降低术后阳萎的发生率。

　　放射治疗可以有效地控制前列腺癌，局部控制率达65%～88%。以往放射治疗前列腺癌失败的主要原因有：放疗剂量的不足、肿瘤细胞对射线有耐受性、肿瘤体积计算过小错误以及照射有效边界不够等。现在计算机技术的发展使得放疗已进入到三维适形放射治疗(3DCRT)阶段。

　　3DCRT的优点是使肿瘤组织及周围安全区内组织包括在靶区内，提高靶区内的照射剂量，高剂量又很少损伤到周围正常组织，不超过正常组织的耐受量。影响前列腺癌放射治疗疗效的因素有治疗前后的PSA值、肿瘤的Gleason评分等。局限性前列腺癌接受放射治疗的理想适应证病人应该有较长的预期寿命、无明显的放射毒性易感危险因素且病人愿意接受放射疗法。

　　现代的放射疗法较以往的放疗有了很大的变化，不仅可以治愈病人的肿瘤并且为大多数男性患者所耐受。现代放疗的副作用有限，包括直肠刺激症状、腹泻、尿频、排尿困难等。持续性严重并发症的发生率仅为1%，包括勃起功能障碍、尿失禁性膀胱炎及直肠炎等病变。目前光子束外照射放疗已成为前列腺癌患者接受放疗的主要选择方法。

　　尽管比较手术疗法与外照射疗法的疗效好坏非常困难，但有资料建议如采用标准放疗剂量范围45～50Gy治疗时，患者治疗后的生存率与生化成功率和手术治疗的患者相同。最近，还有证据表明如放疗剂量>67Gy时，患者PSA复发率较标准剂量治疗者为低，说明其对于治疗局限性前列腺癌更加有效。

　　尽管外照射放疗疗效较好，现在许多研究工作仍然以放射性核素前列腺间质内种植，即短距离内照射放疗治疗局限性前列腺癌为主。相对于传统的外照射放疗，短距离内照射放疗具有在以大剂量放射线照射局限于前列腺内的癌肿的同时对其周围正常组织放射毒性损害最小的优点。另外，短距离内照射放疗后勃起功能恢复及生存质量也明显好于接受手术及外照射治疗的患者。目前。经超声引导的放射性种子前列腺种植技术的发展使得临床医师们对合适的前列腺癌患者单纯应用核素种子种植治疗即可获得比其他治疗方法更好的疗效。最近发展的计算机断层扫描技术可以绘制前列腺正常及癌肿区域的三维图像，使得种子种植部位定位更加准确。短距离放疗失败的病例大多数是由于放射剂量不足或放射源的种植位置不当所致，因此人们正在努力改进技术，帮助临床医师们克服以上不足，减少失败。该技术正显示出越来越广阔的应用前景。

　　除了改进核素种子的放置技术外，选择合适的核素种子种类也是放射性核素前列腺间质内种植疗法取得较好结果的重要保证。目前人们常用的核素种子放射源有198Au、124I、192Ir和103Pd等。这些不同的核素放射源应用的不同之处在于其放射强度不同，放射强度高的放射源如198Au和192Ir等种植后治疗范围较广，对于种植位置的要求和精度不是特别高，而放射强度较低的核素放射源如125I和103Pd等治疗时对种植位置精确度要求很高。

　　然而，放射强度高的核素种子种植后同样容易损伤周围的正常组织。因此，临床医师们为患者选择合适的放射源时应综合考虑治疗成功的可能性和发生副作用的危险性两方面。

　　尽管放射性核素前列腺间质内种植疗法初期研究已取得了可喜的结果，由于目前该疗法仍缺乏长期的应用后的随访资料，故仍需要我们去做进一步的研究和观察。

　　冷冻治疗前列腺增生和前列腺癌引起的尿道梗阻，取得了满意的疗效。冷冻治疗前列腺癌的机制为低温冷冻肿瘤组织后，使组织的生理和代谢产生抑制，发生物理、化学和电解质的变化，组织细胞功能受到损害，结构破坏，肿瘤组织变性坏死。其在肿瘤治疗中较重要的机制为快速冷冻、缓慢复温引起的组织和细胞损害，表现为直接冷冻效应和间接冷冻效应。

　　直接冷冻效应是指组织在快速冷冻过程中经历了低温和凝结过程后导致细胞代谢功能紊乱和细胞内微管结构的破坏;而间接冷冻效应是在快速冷冻组织的缓慢复温过程中发生的细胞环境变化，细胞外冻结的水分融化后渗入细胞内引起细胞膜的破裂及组织水肿等改变。前列腺癌的冷冻治疗技术经历了经尿道冷冻、经耻骨上或会阴开放冷冻及B超引导下经会阴穿刺冷冻等几个发展阶段。

　　目前，前列腺癌的冷冻治疗多采用直肠超声下经会阴穿刺冷冻技术。通常采用的前列腺冷冻探头放置方法为标准的5根冷冻探头放置冷冻法，为了更加彻底地破坏肿瘤细胞成分，可给予患者重复的冷冻-复温过程，即双相冷冻治疗。如病人前列腺体积很大，标准的5根冷冻探头放置冷冻法可能不能破坏整个腺体，应在第一个冷冻-复温过程结束后，重新改变探头的位置再次进行冷冻。

　　冷冻治疗是一种前列腺癌的局部治疗方法，适用于一般情况较差或年龄较大，不能耐受根治手术或放射治疗的前列腺癌患者，或可作为前列腺癌患者放疗或内分泌治疗失败后的补救治疗。

　　由于手术去势的副作用也是显而易见的，我们不能忽视手术后所引起的心理障碍。由于术后睾丸雄激素水平迅速下降会导致性欲下降和勃起功能障碍。有的患者在手术去势后仍有勃起功能存在，这个现象仍有待于进一步研究解释。70%的患者手术后会发生面色发红发热等现象，如同时使用类固醇类抗雄激素药物环磷酰胺(CPA)，其具有的促孕作用可以缓解这种现象的发生。手术去势后的其他副作用还包括骨质疏松、体重增加、容易疲劳和贫血等。

　　在雄激素作用阻断过程中雌激素类药物的作用是抑制垂体分泌释放LH，进一步抑制睾丸内睾酮的合成与分泌。这类药物可以口服，价格便宜，其疗效与手术去势相当。因此，手术去势加雌激素类药物联合应用曾经成为前列腺癌内分泌疗法的首选。但很快这类药物的应用就被其严重心血管系统副作用所制约。除此之外，雌激素类药物还可能引起血栓形成、心脑梗死、水钠潴留、乳房增大及男性乳房女性化等副作用。

　　LHRH类似物像亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(诺雷德)等药具有手术去势加雌激素类药物联合应用的相同疗效，这类药物的问世使人们对于药物去势治疗晚期前列腺癌的认识发生了很大的转变和提高。虽然这类药物也能导致与手术去势相同的副作用，由于患者的睾丸仍然存在就可以避免患者心理方面的疾患，同时也能避免发生由雌激素应用所致的心血管病变。但仍有约5%的患者用药后会有面部发热发红反应以及骨痛的加重，此系治疗开始的2～3周由于LHRH类似物的作用引起LH及睾酮的暂时性增加所致。如果同时应用环磷酰胺(CPA)即可减轻这一副作用。